保險創新再提速 鎂信健康“一碼直付”助力就醫直付不再困難

　　過往的保險用戶往往需要“先支付，再就醫”或是“先墊款、再理賠”，保險理賠服務與醫療服務一體化是難以逾越的鴻溝。這不僅影響了參保人員的用戶體驗，更是影響了社會公眾對保險的信任。如今，這種就醫體驗正在逐漸發生轉變…“先就醫、后付費，辦住院、免押金”，這樣的場景將在日后成為不少群眾就醫的常態。

　　2月27日，鎂信健康在上海舉行產品發布會，重磅推出商業保險醫療支付平臺——一碼直付™，讓用戶享受“先就醫，后付費”，在服務網絡內的醫院、藥房窗口、尤其是過往保險直付無法覆蓋的公立醫院內，即可享受就醫直付服務，創新保險支付模式。

　　政策頻頻送暖

　　商保理賠亟需提質增效

　　保險不僅要賠得到，還要賠得快、賠得好。理賠服務作為最能體現保險保障功能和服務溫度的環節，是保險行業實現高質量發展、提升服務質量的關鍵所在。

　　然而，在現行保險理賠流程中，傳統模式下，保險公司需要點對點面向每個理賠案件進行賠付結算，對接線條密集復雜;直賠模式下，保險公司醫療網絡覆蓋有限，接入成本高，占比低。對于個人來說，傳統理賠材料復雜，理賠時效長，并不能及時有效解決用戶當下的醫療支付困境。直賠服務則需要繳納高額保費，對于大部分消費者而言經濟負擔較重。

　　目前市場上主流有三種理賠模式：事后理賠、先行墊付和保險直付。事后理賠最為常見，約占95%以上的比例。用戶需要先行墊付醫療費，再通過理賠系統上傳資料，超過一定金額后還需要寄送紙質材料到保險公司，在面臨長時間等待之后還有可能由于材料不充分需要補充材料，這一理賠模式從用戶就醫到獲得理賠款行業平均時長需要60天以上，實質上無法解決用戶當下的醫療支付壓力。

　　隨著保險產品的迭代發展，在百萬醫療險和中端醫療險的住院場景中出現了醫療墊付的服務方式。當自付費用超過保單約定的免賠額后，用戶可以向保險公司申請墊付服務，審核通過后，保險公司會向用戶提供部分住院費用的墊付。等用戶出院后，再和保險公司進行理賠后結算。雖然墊付解決了住院費用的一時之急，但申請墊流程較為復雜，用戶平均需要提供7張材料，平均墊付時長5天左右，且醫療墊付的覆蓋率不足5%，這些痛點對用戶也是一種考驗。

　　和以上兩種理賠方式相比，保險直付服務目前主要集中在年保費在萬元以上的高端醫療險。用戶在網絡內醫療機構就醫無需墊付，由保險公司直接付款。但目前的保險直付使用場景框定在私立醫院和公立醫院國際或特需部，且直付服務也需要提前預約，無法切實滿足絕大部分普通型商業保險參保用戶的就醫需求。

　　在這一行業大背景之下，近年來，國家積極發聲表態，進一步鼓勵和促進商保理賠服務質量提升。

　　2023年5月，國新辦就“貫徹落實黨的二十大重大決策部署 著力推動醫保高質量發展”舉行發布會。國家醫保局副局長黃華波表示，將會同相關部門，積極探索基本醫保和商業醫療保險協同發展、互補互促的適宜路徑和有效模式。在回應促進商保發展方面的考慮和措施時，黃華波表示，在試點城市，參保人員可以通過線上線下多種渠道查詢獲取個人醫保相關信息，經過個人授權以后，醫保向商業保險公司開放相關個人信息，這就為群眾在辦理商保投保、理賠申請這些手續的時候提供更多便利。

　　2023年11月，衛健委召開“全國醫療機構信息共享三年攻堅戰”新聞發布會。國家衛健委衛生健康委員會規劃司司長毛群安表示，將推動商業健康保險醫療費用一站式結算。

　　一碼直付™打通商保理賠服務的“最后一公里”

　　實現就醫直付，出院協助理賠

　　傳統的理賠流程，商�；颊呷朐簳r，需要致電保險公司報案。出院申請理賠時，患者需要自行收集齊住院病歷、費用清單、發票等單據，遞交給保險公司審核，保險公司審核合格后，才作出理賠結論，接著支付理賠金。有了一碼直付™平臺后，患者無論是在藥房還是醫院、是特藥理賠還是看病住院，只需在結算時出示二維碼便可直接支付費用，自在就醫;就診結束后鎂信專員協助收集并指導理賠申請，服務安心。

　　一碼直付平臺展示

　　即便是百萬醫療險用戶也能在公立醫院享受到直付服務。對保險公司而言，接入一碼直付™實現了一站式廣域醫院及藥房網絡覆蓋，可以有效實現產品創新從而拉動銷量。同時基于一碼直付簡單便捷的單據提交模式、智能高效的交互平臺，可以有效降低用戶理賠面臨的材料繁瑣情況，極大提升用戶體驗。

　　隨著此次鎂信健康“一碼直付™”平臺的推出，商保就醫迎來“消費升級”。 據鎂信健康介紹，用戶僅需三步，即可實現“先就醫、后支付”，在“一碼直付™”平臺享受“免押金、先住院“服務。具體來看，第一步，保險用戶在一碼直付™平臺進行服務領取，授權登錄并激活后綁定保單信息;第二步，用戶向一碼直付™網絡內醫療機構或藥房出示直付二維碼，展碼支付，完成就醫或購藥;第三步，就醫完成后用戶可線上提交申請，保司將快速推進理賠流程和費用結算。

　　據了解，傳統直付網絡僅覆蓋私立醫療機構或公立醫院的特需/國際部，此次鎂信健康推出的一碼直付™網絡未來將覆蓋集中在公立三甲醫院，讓用戶在家門口公立醫院就醫也能享受就醫直付服務。

　　鎂信健康總裁王潤東表示，“一碼直付將改變中國醫療險的就醫支付生態，實現醫療機構的廣覆蓋、門診藥房場景的全打通和商保客戶體驗的極致提升。鎂信健康期待和更多的保司合作，以客戶需求為導向，以客戶體驗為旅程，開啟保險支付的新時代。”

鎂信健康總裁 王潤東

　　據了解，目前一碼直付™服務已經成功落地，并陸續接入保險產品當中。泰康在線“醫藥無憂”醫療險便是首個納入一碼直付™服務的產品。購買了泰康此款保險的用戶，在醫院就醫時只需出示一碼直付™直付二維碼，便可享受“一碼直付™就醫”。

　　泰康在線健康險事業部副總經理龔巧介紹，商業健康險過去幾年的高速增長一定程度上解決了廣大客戶因病返貧的問題。為了解決客戶“看病難 、看病貴”問題，保司不斷在責任和服務上創新，但實際使用率差強人意，比如重疾綠通使用率不足萬分之一，仍然有很大提升空間。泰康在線推出“醫藥無憂”產品系列聚焦中產人群和家庭“好醫院、大專家、進口藥”的核心就醫需求，幫助客戶實現全面的“就醫自由”，即“醫療資訊自由”、“醫院選擇自由”、“先進藥械自由”、“醫療費用自由”。

　　龔巧補充道，“一碼直付工具作為一個基建型產品，在就醫的第一時間為客戶提供了良好的就醫支付體驗，同時也讓保司第一時間了解客戶就醫情況，進而及早介入并規劃就醫旅程，在解決家庭災難性醫療支出財務安排的同時，確�？蛻粝硎艿奖Ｋ救�面、專業的就醫服務，實現客戶就醫自由。”

　　保險科技實現全流程智能

　　讓“一碼直付™高效安全”成為可能

　　作為保險業務的重要環節，傳統保險風控方式存在基礎操作工作量大、重復性工作多、人力成本高、工作效率低等問題，嚴重影響了保險機構服務客戶的能力，并由此造成了時效慢、爭議多、手續繁瑣等問題。

　　鎂信健康依托科技賦能和創新優勢，將自主研發的基于數據沉淀的M.I.X保險服務智能平臺、全鏈路智能理算和全流程智能風控系統，貫穿到整個服務環節的方方面面，讓“一碼支付™高效安全”成為可能。

　　據了解，鎂信健康M.I.X智能平臺通過集成的多模態模型和增強檢索技術，實現高效、智能的風控流程處理。平臺利用定制化多模態模型深入理解和分析業務規則，包括但不限于藥品清單、疾病分類、案件歸因等信息。系統根據就醫材料自動推理判斷，依據規則計算出合理的金額或提出建議，顯著提高了服務處理的速度和準確性，有效降低運營成本。

　　鎂信健康表示，“一碼直付™平臺的正式上線，將進一步促進就醫支付的便利化，加快保險服務申請效率，為用戶帶來安全、便捷、高效的就醫支付一體化服務，真正讓用戶做到‘放心買、便捷付、安心賠’，助力保險行業提升核心競爭力、提升服務效率和提升用戶體驗。鎂信健康也將繼續堅守初心，致力于搭建醫保、商�；ヂ摶ネㄆ脚_，持續擴展一碼直付™落地場景，讓更多人民群眾感受到‘讓數據多跑路 讓百姓少跑腿’的便民服務，為人民群眾美好生活保駕護航。”(完)

一碼直付™納入首款保險產品